????要炸掉一個(gè)海上油井并不容易，需要一連串的過失——有大有小,，有人為的和機(jī)械的,，也有個(gè)人的和組織的——不可思議地匯集在一起。工業(yè)事故調(diào)查領(lǐng)域有一個(gè)經(jīng)典比喻——瑞士奶酪,。一個(gè)錯(cuò)誤就是一片奶酪上的一個(gè)洞,，只有當(dāng)錯(cuò)誤疊加，并且排列得恰到好處,，才會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性后果,。

????專家將花多年的時(shí)間討論確切的原因。馬孔多爆炸已經(jīng)成為美國歷史上被研究最多的工業(yè)事故之一,，政府機(jī)構(gòu),、美國工程科學(xué)院、三家相關(guān)公司和一個(gè)總統(tǒng)特別委員會(huì)已經(jīng)至少做了9次調(diào)查,?？偨y(tǒng)委員會(huì)在今年1月11日發(fā)布了一份長(zhǎng)達(dá)380頁的報(bào)告。正考慮犯罪起訴的司法部已經(jīng)對(duì)BP公司,、鉆井運(yùn)營商越洋（Transocean）等公司提出了民事訴訟,。原告律師代表所有各方，從深水地平線號(hào)死者家屬到佛羅里達(dá)一半空置的汽車旅館,，提交了350份訴狀,。罰款和索賠金額將以10億美元計(jì)。

????但是,，比找出責(zé)任人更加重要的,，是了解災(zāi)難發(fā)生的原因，并確保今后不再發(fā)生,?！敦?cái)富》調(diào)查顯示，這一災(zāi)難是長(zhǎng)期形成的,，領(lǐng)導(dǎo)人的精力消耗在多年的并購增長(zhǎng)和一次次成功的削減成本上,，再加上公司崇尚冒險(xiǎn)文化，最終導(dǎo)致了這一后果,。

????在深水地平線號(hào)出事前十年,，BP已經(jīng)發(fā)生過一系列嚴(yán)重事故。每次出事，公司的首席執(zhí)行官都發(fā)誓,，要避免未來再次發(fā)生災(zāi)難,。2000年，在一連串火災(zāi)和設(shè)備故障之后,，首席執(zhí)行官約翰·布朗（John Browne）宣布計(jì)劃“更新我們的安全承諾”,。2005年，BP的得克薩斯城煉油廠發(fā)生猛烈爆炸,，導(dǎo)致15人死亡,，布朗又發(fā)誓，要對(duì)事故查個(gè)“水落石出”,，糾正一切安全問題,。2007年，唐熙華（Tony Hayward）接過布朗留下的爛攤子,，承諾要“像激光一樣”聚焦安全事務(wù),，結(jié)果在他的監(jiān)管下，發(fā)生了史上最嚴(yán)重的石油外溢事件,。

????唐熙華本是地質(zhì)學(xué)家,，迅速升到高管位置,，曾被人稱為“不粘鍋托尼”（Teflon Tony）,。《財(cái)富》的調(diào)查揭示了唐熙華如何悲劇般地未達(dá)成安全目標(biāo),。BP盡管努力改變,，但并未糾正其安全措施中的潛在缺陷，這些缺陷導(dǎo)致了從前的那些災(zāi)難性事故,，包括得克薩斯城煉油廠爆炸,。也許最重要的原因是：強(qiáng)調(diào)個(gè)人安全（比如減少打滑和跌倒），而不是強(qiáng)調(diào)流程安全（避免致命爆炸）,。初聽起來,，這似乎是字面上的差別，但它造成了深刻的后果,。

????試想,，BP嚴(yán)格禁止員工使用沒有蓋子的咖啡杯，卻沒有執(zhí)行“負(fù)壓力測(cè)試”的標(biāo)準(zhǔn)程序,，這可是避免油井爆炸的至關(guān)重要的最后一步,。如果正確執(zhí)行，這一測(cè)試有可能拯救深水地平線號(hào),。

????《財(cái)富》從一份之前從未報(bào)告過,、日期標(biāo)為2008年12月的戰(zhàn)略文件中得知，BP公司的高管的確警告過,，墨西哥灣的工藝安全存在嚴(yán)重“缺陷”,。文件稱,，“工程師和一線操作人員顯然沒有完全理解工藝安全方面的重大危險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)。意識(shí)淡薄將導(dǎo)致錯(cuò)過事先采取行動(dòng)和事后采取對(duì)策的時(shí)機(jī),，兩者都會(huì)增加和促成與工藝安全相關(guān)的事故的可能性與嚴(yán)重性,。”這份文件要求加強(qiáng)“重大危險(xiǎn)意識(shí)”,。

????但公司沒有做到,。麻省理工學(xué)院工業(yè)安全專家南茜·勒弗森（Nancy Leveson）說：“他們的安全措施沒做對(duì)?！痹诠緹捰蛷S爆炸后,，勒弗森曾在一個(gè)調(diào)查BP公司安全做法的專家小組任職。后來,，她給BP高管上過安全課,，還曾為調(diào)查深水地平線號(hào)災(zāi)難的總統(tǒng)專家組提供咨詢。她說：“他們制定了許多標(biāo)準(zhǔn),，其中很多不好,，很多不起作用?！彼嘎?，BP的安全措施讓她感到非常棘手，她在2010年對(duì)同事說：“他們遲早要出事,?！?/p>

深水地平線號(hào)的歷史

????站在深水地平線號(hào)的鋼甲板上，你容易忘記它是一條船,，即便是海上出現(xiàn)暴風(fēng)驟雨,，它的電腦定位系統(tǒng)也能讓它幾乎紋絲不動(dòng)。深水地平線號(hào)有多種功能：它當(dāng)然是一個(gè)鉆井,，還是直升機(jī)場(chǎng),，一座漂浮的旅館。但歸根到底,，它是一艘很大的船,。

????它誕生在地球的另一端——韓國現(xiàn)代公司（Hyundai）的一家造船廠，沉沒時(shí)9歲,。誕生之初,，它是世界上最先進(jìn)的船，讓它的最初擁有者R&B Falcon公司破費(fèi)了3.65億美元,，有四根大方柱,，立在水下的一對(duì)躉船之上。水下的船體承載著2.8萬噸重的鉆井設(shè)備。把這個(gè)鋼鐵龐然大物立在鉆井的方塔上——由意大利的Fagioli公司建成——?jiǎng)?chuàng)下了起重紀(jì)錄,。

????與同類船只相比,，深水地平線號(hào)是一座移動(dòng)的宮殿。它可以住160人,，有電影室,、健身房、桑拿房,、吸煙室,，甚至還提供仆人服務(wù)。宿舍里都鋪有地毯,，安裝了互聯(lián)網(wǎng)接口和衛(wèi)星電視,。食堂24小時(shí)營業(yè)，遇到周日超級(jí)碗比賽,，這里會(huì)是聚在一起看球的好地方,，有廚師給人們端上墨西哥玉米片和辣雞翅。

????深水地平線號(hào)的首航從韓國出發(fā),，以三到四節(jié)的速度——相當(dāng)于慢走——向西南航行,，至南非的開普敦港靠岸，更換船員,。然后,，向西方行進(jìn)，橫穿大西洋,，最終于2001年7月抵達(dá)位于墨西哥灣的得克薩斯州弗里波特港,。隨后，它離開港口,，再也未曾返回，也沒有離開過墨西哥灣,。當(dāng)時(shí),，R&B Falcon不復(fù)存在，被深水先驅(qū)越洋公司所吞并,。該公司的名義總部在瑞士,。它成了深水地平線號(hào)的新主人。那家簽約使用深水地平線號(hào)的Vastar Resources公司（總部位于休斯頓的勘探公司）有什么背景,？它早被BP收購了,。