????分析：改革旨在減少開支,，但新醫(yī)保計劃可能南轅北轍

????作者：Shawn Tully

????由奧巴馬領(lǐng)導(dǎo)的全國性醫(yī)療改革千呼萬喚始出來,，美國民眾終于可以一探究竟,。上周民主黨提交兩個初步提案，提交給參議院的提案長達(dá)700多頁,，提交給眾議院的則是一份大綱,，基本內(nèi)容都是改革的各項(xiàng)計劃。

????奧巴馬的醫(yī)療改革始終伴隨著一個問題,，就是此次改革究竟是會減緩醫(yī)療開支災(zāi)難性的暴漲抑或只是一邊多花錢,，一邊隱藏新體制中的現(xiàn)實(shí)開支。分析此次提案，我們無法避免地得出這樣的結(jié)論：奧巴馬承諾降低美國民眾的醫(yī)療支出,，他的做法是對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)貼,。民眾的支出看上去是減少了，但這樣高昂的補(bǔ)貼只能夠用大幅度的增稅來彌補(bǔ),。增稅主要對象是中產(chǎn)階級,，而他們恰恰是總統(tǒng)競選時承諾的這次醫(yī)改當(dāng)中最主要的受益者。

????醫(yī)改計劃包含四項(xiàng)建議,，會極大地削弱此前在過度監(jiān)管中已經(jīng)不堪掣肘的市場,，使其更不能控制醫(yī)療開支的增長。

????首先：奧巴馬政府將在全美范圍內(nèi)強(qiáng)制推行豐富而統(tǒng)一的醫(yī)療福利套餐,，免稅空間很小。這些醫(yī)保政策涵蓋的內(nèi)容無所不有,，從試管嬰兒到心理健康,，而這些醫(yī)療項(xiàng)目往往比人們自費(fèi)項(xiàng)目要貴得多。

????第二：改革計劃也將強(qiáng)制推行統(tǒng)一的聯(lián)邦社區(qū)費(fèi)率,，所有消費(fèi)者不論其健康狀況如何,，都要繳納相同的保險費(fèi)。社區(qū)費(fèi)率迫使年輕人支付超過自身開支的一大筆費(fèi)用來補(bǔ)貼老年人的醫(yī)療費(fèi)用,。這也是如今美國有4600萬人沒有醫(yī)療保險的重要原因,。

????第三：奧巴馬政府將禁止消費(fèi)者越過州界購買私人保險，此舉非但不能讓美國民眾自由選擇最佳的保險產(chǎn)品,，還會繼續(xù)保留目前支離破碎的市場中差異巨大的保險價格,。

????第四：交給參眾兩院的提案中都提到“公共保險”，或者說一個可以與私營保險公司競爭的“舊醫(yī)保式”改革計劃,。新醫(yī)保的前三個建議足以使私人保險變得異常昂貴,。新的公共保險還擁有補(bǔ)貼的支持，這足以擠垮私人保險公司,。

????在我們探討細(xì)節(jié)之前,，讓大家了解奧巴馬的醫(yī)療改革計劃并沒有包含在2010年的預(yù)算中是非常重要的。這屆政府承諾醫(yī)療改革不會擴(kuò)大赤字,，這是因?yàn)檎拈_支將完全由增稅彌補(bǔ),。但就算赤字沒有變動，政府開支和稅收的數(shù)字也不可能穩(wěn)坐泰山,。大多數(shù)預(yù)計認(rèn)為,，奧巴馬的醫(yī)療改革計劃在2019年之前每一年的花費(fèi)都會超過2000億美元。到那時候政府開支占GDP的比重將高達(dá)26%,，同奧巴馬就職時相比,，要高出5個百分點(diǎn)。

????現(xiàn)在讓我們從四個方面考察新醫(yī)療改革計劃，看看它為什么會增加開支,。

????1,、兩項(xiàng)提案要求各個州建立“保險交易所”，以提供各類保險計劃,。問題在于,，像紐約、懷俄明和夏威夷這樣的州來說,，所實(shí)行的醫(yī)保計劃比現(xiàn)行法律規(guī)定的更嚴(yán)格,、更昂貴，而聯(lián)邦政府還會對這些計劃規(guī)定最低受益標(biāo)準(zhǔn),。

????一個典型例子就是法案中的第一項(xiàng)要求,，最低受益水平。現(xiàn)在許多州醫(yī)保覆蓋率高,，花費(fèi)也多,，而其他一些州對醫(yī)保的要求卻比較松。例如科羅拉多州要求醫(yī)保要包含植發(fā),、康復(fù)治療和助聽器,，而伊利諾伊州的醫(yī)保根本不包括這些項(xiàng)目。參議院的法案初步給出的要求就包括了心理健康,、處方藥補(bǔ)貼和藥物濫用的治療,，而每個州都必須接受這樣一個最低醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)。

????一個特別專家小組會參與新醫(yī)保的政策制定,，相信他們一定會弄出許多價格昂貴的附加條款,。由此，消費(fèi)者將更難購買到像阿拉巴馬州或印第安納等州所提供的價格低廉但能提供基本保障的大病保險,。

????2,、社區(qū)費(fèi)率要求保險公司對所有的病人收取相同的保費(fèi)，不考慮年齡,、肥胖或生活習(xí)慣等因素,。紐約、新澤西和其他幾個州的社區(qū)費(fèi)率體系比較嚴(yán)格,。而在大多數(shù)州,，保險公司可以根據(jù)消費(fèi)者的實(shí)際醫(yī)療支出收取保費(fèi)。例如62歲的吸煙者應(yīng)支付10000美元,，而一個20歲的馬拉松運(yùn)動員則只需支付800美元,。

????參議院的提案對全國的保費(fèi)有嚴(yán)格的規(guī)定，縮小了保費(fèi)差額：對于保險公司來說,，從醫(yī)療費(fèi)用最高的病人那里收取的保費(fèi)不得超過費(fèi)用最低病人的兩倍,。在這種情況下,，上文提到的62歲的被保險人可以只付5000美元，而20歲的被保險人則要支付2500美元,。老人得到大額補(bǔ)貼的同時,，年輕人支付的保費(fèi)要多得多。

????3,、州一級的“保險交易所”存在于50個獨(dú)立的市場中,。即便在社區(qū)費(fèi)率和福利套餐方面取得和諧，州之間保險價格的差異依然懸殊,。

????允許美國民眾自由選擇價格最優(yōu)的保險而不受地區(qū)的限制,，可以鼓勵全國范圍內(nèi)的市場競爭從而降低保險價格。然而奧巴馬的醫(yī)療計劃卻不允許市場發(fā)揮其真正的作用,。很顯然奧巴馬的計劃會使各州之間保險價格的差異長期存在,。奧巴馬提出醫(yī)療保險方案沒能夠消除地區(qū)之間醫(yī)療費(fèi)用的巨大差異，事實(shí)上效果適得其反,。

????4,、在參眾兩院的提案中都包含了一項(xiàng)所謂的公共保險，奧巴馬也深表贊同,。在公共保險的框架下，保險交易所將會提供一個類似于舊醫(yī)保的保險計劃,，覆蓋全美超過一億的工薪階層,。目前大多數(shù)人的醫(yī)保費(fèi)用由雇主支付。而民主黨提出的新醫(yī)保中有一個條款可以讓企業(yè)躲避醫(yī)保費(fèi)用,，事實(shí)上只需通過繳納工資稅就能代替醫(yī)保費(fèi)用,。

????因?yàn)獒t(yī)保費(fèi)用迅速增加，許多公司放棄了醫(yī)保計劃,。美國國家政策分析中心的約翰?古德曼（John Goodman）倡導(dǎo)醫(yī)保的自由市場化,，他認(rèn)為：“企業(yè)會放棄支付醫(yī)保費(fèi)用，因?yàn)閱T工可以在保險交易所獲得國家補(bǔ)貼的保險,?！?/p>

????問題在于公共保險會與私人保險直接競爭。根據(jù)參議院的提案,，年薪達(dá)到11萬美元的美國人都能算保險的補(bǔ)助對象,。這個“舊醫(yī)保式”的公共保險會擠垮私營保險公司，因?yàn)檎谋ｋU具有一系列優(yōu)勢,。新計劃幾乎把保險公司當(dāng)公用事業(yè)企業(yè)來看待,，設(shè)置了諸多限制，規(guī)定了最高利潤額,，并要求那些擁有年輕健康客戶的保險公司將保費(fèi)轉(zhuǎn)移給那些服務(wù)年老體弱人群的保險公司,。同時政府強(qiáng)制規(guī)定的社區(qū)費(fèi)率和高價福利套餐也會增加保險公司的成本,。

????政府購買保險可享受優(yōu)惠并不代表開支會減少。事實(shí)正好相反,。公共保險計劃享有大量的補(bǔ)貼,，因此美國民眾會更傾向于過度消費(fèi)，選擇昂貴的醫(yī)療服務(wù),，這種現(xiàn)象在原有的醫(yī)保體系中已經(jīng)出現(xiàn),。而新醫(yī)保會讓病人的數(shù)量幾乎擴(kuò)大到從前的三倍。

????對膝蓋手術(shù)和心理咨詢的需求會激增,。美國政府當(dāng)然會對醫(yī)療費(fèi)用設(shè)置上限,，因此美國民眾將第一次面對醫(yī)療配額。醫(yī)院和醫(yī)生沒有能力滿足民眾為了撿便宜而過度膨脹的醫(yī)療需求,。

????需求會涌現(xiàn),，開支會增加，稅收也會跟著上去,。而這一點(diǎn),，奧巴馬并沒有告訴你。