????如果你讀過(guò)國(guó)會(huì)的醫(yī)改方案細(xì)則,，就會(huì)發(fā)現(xiàn)當(dāng)前體制中的許多亮點(diǎn)將不復(fù)存在,。

????作者：Shawn Tully

????奧巴馬總統(tǒng)力推自己的醫(yī)改方案,，他向國(guó)民反復(fù)保證,，可以保留現(xiàn)有的醫(yī)保計(jì)劃,，而且醫(yī)改還會(huì)提高保障水平,，更加方便人們就醫(yī),。

????國(guó)會(huì)主要有兩部醫(yī)改法案,，一部得到眾議院民主黨支持，另一部由參議員愛(ài)德華?肯尼迪（Edward Kennedy）主持的衛(wèi)生委員會(huì)頒布,。細(xì)讀兩部法案,，與總統(tǒng)的保證恰恰矛盾。當(dāng)然了,，要梳理完這兩部長(zhǎng)達(dá)2000頁(yè),、讓人頭疼的法律文書(shū)談何容易；但是呢,，法案的每一頁(yè)都暗藏種種限制,、罰款、授權(quán),，凡此種種,，均將令你的醫(yī)保計(jì)劃大變樣。

????要是你喜歡自己公司的推薦醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商組織(Preferred Provider Organization, PPO)計(jì)劃,，想按此計(jì)劃看哪位心臟病或者泌尿科專(zhuān)家,，要是你不吸煙,、生活方式健康，你老板就降低你要交的保費(fèi),；要是你喜歡衛(wèi)生儲(chǔ)蓄賬戶(Health Savings Account, HSA),，因?yàn)檫@種賬戶只提供基本保障，所以保費(fèi)低廉,；要是你干脆覺(jué)得自己的錢(qián)就該愛(ài)咋花就咋花,，愿意多花點(diǎn)錢(qián)，買(mǎi)個(gè)涵蓋最新藥物和醫(yī)療檢查的保險(xiǎn)：要是這樣的話,，你恐將大吃一驚,！這兩部預(yù)示醫(yī)療體系“革命”的法案將把上述好處統(tǒng)統(tǒng)消除。

????簡(jiǎn)言之,，奧巴馬的計(jì)劃要強(qiáng)制推行覆蓋全民,、高成本、高補(bǔ)貼的醫(yī)療改革,，其中還有許多保障項(xiàng)目是人們絕不會(huì)自掏腰包購(gòu)買(mǎi)的,；更為甚者，落實(shí)該計(jì)劃的安排還會(huì)有種種限制,，頗像健康維護(hù)組織（HMO）的計(jì)劃,。該計(jì)劃將決定你看什么病、做什么檢查才能報(bào)銷(xiāo),。如此醫(yī)改可真是革命,，但是南轅北轍了。

????下面就看看在奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃下美國(guó)人將痛失的五項(xiàng)自由：

????1.選擇醫(yī)保項(xiàng)目的自由

????國(guó)會(huì)兩院的法案都要求各州建立醫(yī)療衛(wèi)生“交易所”,，由此提供“合格”的醫(yī)保計(jì)劃,，美國(guó)人必須購(gòu)買(mǎi)“交易所”的保險(xiǎn)。但問(wèn)題是,，醫(yī)保計(jì)劃不能真正“以質(zhì)取勝”,，原因是聯(lián)邦政府會(huì)硬性規(guī)定醫(yī)保計(jì)劃的最低保障水平。

????今天許多州都要求“標(biāo)準(zhǔn)保障套餐”,，此乃看病越來(lái)越貴的元兇,。各色利益團(tuán)體，從脊椎按摩師到酗酒顧問(wèn),，競(jìng)相游說(shuō),，以分得一杯羹。比如康涅狄格州就要求報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目包括接發(fā),、助聽(tīng)器支出和人工受精服務(wù),。

????參議院法案規(guī)定醫(yī)保須涵蓋處方藥、精神疾病治療和藥物濫用治療,，還規(guī)定為小于26歲的“孩子”提供保障,。這還只是“萬(wàn)惡之源”而已,；今后，根據(jù)法案,，衛(wèi)生與公眾服務(wù)部(Department of Health and Human Services)還將根據(jù)專(zhuān)家委員會(huì)的建議增加強(qiáng)制保險(xiǎn)項(xiàng)目,。不到法案已成法律，美國(guó)人甚至都不知道自己的保險(xiǎn)到底能保障什么,，到底要直接或間接為哪些“強(qiáng)險(xiǎn)”項(xiàng)目埋單,。

????2. 健康生活則選擇少交保費(fèi)的自由

????同上條“痛失的自由”一樣，奧巴馬的醫(yī)改計(jì)劃將州立法的一大缺點(diǎn)寫(xiě)入聯(lián)邦法律：社區(qū)統(tǒng)一收費(fèi),。十一個(gè)州,，從紐約州到俄勒岡州，都實(shí)行某種形式的社區(qū)統(tǒng)一收費(fèi),。社區(qū)統(tǒng)一收費(fèi)就是要求所有病人不論年齡或健康狀況,，都要繳納同等水平的保費(fèi)。

????不管實(shí)行什么醫(yī)保計(jì)劃,，先天身體就不好的人都需要補(bǔ)貼,，但是社區(qū)統(tǒng)一收費(fèi)這種方式很難實(shí)現(xiàn)醫(yī)療均等化,。原因有二：第一,，社區(qū)統(tǒng)一收費(fèi)迫使年輕人繳納高于保險(xiǎn)成本的保費(fèi)，而年輕人通常收入較低,；相反,，有一定工齡的人支付能力高一些，倒能通過(guò)統(tǒng)一收費(fèi)少花保費(fèi),。有些州的法律規(guī)定社區(qū)要統(tǒng)一收費(fèi),，讓年輕人吃虧，這正是許多年輕人不參保的主要原因,。

????參議院的醫(yī)保計(jì)劃規(guī)定,，保險(xiǎn)公司對(duì)投保相同健康險(xiǎn)的人，收費(fèi)差別不得高出一倍：也就是說(shuō),， 要是20歲的人保險(xiǎn)成本僅有800美元,，保費(fèi)卻有2,500元；而62歲的人成本為7,500元,，但是最多交5,000美元的保費(fèi)就行了,。

????第二，兩部法案都不再允許保險(xiǎn)公司依客戶健康狀況定差額保費(fèi),。對(duì)于糖尿病或癌癥患者來(lái)說(shuō),，此舉實(shí)乃明智；但是對(duì)于生活方式健康的人,，他們注意飲食以防止膽固醇過(guò)高,，實(shí)行這樣的法律,，健康生活讓他們可以少繳保費(fèi)的好處就不見(jiàn)了。這就好比汽車(chē)險(xiǎn)公司“一視同仁”：對(duì)安全紀(jì)錄良好的駕駛員與事故屢發(fā),、經(jīng)常超速的駕駛員征收同樣多的保費(fèi),。

????3. 選擇高扣除額保險(xiǎn)的自由

????消費(fèi)者慎花自己的錢(qián)，市場(chǎng)上就出現(xiàn)相應(yīng)產(chǎn)品幫顧客省錢(qián),。兩部法案將把這樣的保險(xiǎn)產(chǎn)品趕盡殺絕,。但是有這樣的產(chǎn)品才叫市場(chǎng)啊,！醫(yī)療市場(chǎng)需要這樣的保險(xiǎn)產(chǎn)品增多,，而不是減少。

????現(xiàn)在數(shù)百家公司給總共約500萬(wàn)名員工提供醫(yī)療衛(wèi)生儲(chǔ)蓄賬戶(Health Savings Accounts,，HSA),。員工存入這個(gè)賬戶中的錢(qián)是免稅的，工作單位也會(huì)給員工繳納同樣數(shù)額的保費(fèi),。員工可以用這筆錢(qián)購(gòu)買(mǎi)高扣除額的保險(xiǎn)計(jì)劃——比如超過(guò)12,000美元的大額醫(yī)療費(fèi)用,。 預(yù)防性醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)，但是其他所有的看病和體檢費(fèi)用都由病人從自己的醫(yī)保賬戶中拿錢(qián),。所以,，相比那些絕大部分醫(yī)療費(fèi)用都可以報(bào)銷(xiāo)的人，醫(yī)療衛(wèi)生儲(chǔ)蓄賬戶的持有人就非常注意看病要省錢(qián),。

????總體而言,，兩部法案嚴(yán)重阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)朝著消費(fèi)者導(dǎo)向發(fā)展。法案規(guī)定了最低標(biāo)準(zhǔn)的“保險(xiǎn)套餐”,，病人將無(wú)法選擇只保大病的“瘦身”計(jì)劃,。自由市場(chǎng)研究機(jī)構(gòu)美國(guó)國(guó)家政策分析中心（National Center for Policy Analysis）的約翰?古德曼(John Goodman)說(shuō)：“政府可以設(shè)定極低的扣除額，讓醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶喪失生存空間,。法案通過(guò)之時(shí),，也就是醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶的死期?！?/p>

????4．繼續(xù)投保原有計(jì)劃的自由

????奧巴馬一直強(qiáng)調(diào),，新醫(yī)改將給人們此項(xiàng)自由；但是法案規(guī)定的好象是另一套,。這值得我們深入研究,，多數(shù)學(xué)者政客尚未涉足該問(wèn)題。

????法案將投保者分為兩大類(lèi),，兩類(lèi)人能否保留現(xiàn)有醫(yī)保計(jì)劃,，境遇迥異。一類(lèi)人是1974年的《雇員退休保險(xiǎn)法案》(Employee Retirement Security Act, ERISA)涵蓋的雇員,。74年的這部法案針對(duì)的是自己投保的公司,，這意味著這些公司不用從現(xiàn)金流中拿出保費(fèi),，并沒(méi)有真正的保險(xiǎn)安排。這些公司包括通用電氣（GE）,、時(shí)代華納(Time Warners)等多數(shù)大公司,。

????眾議院的法案規(guī)定，74年法案計(jì)劃下的員工享受“祖父條款”待遇,。他們可以唯我所愿：不必購(gòu)買(mǎi)標(biāo)準(zhǔn)套餐,，不必跟社區(qū)居民一樣繳費(fèi)，即使在法規(guī)限制的州,，也可以健康生活者少繳保費(fèi),。

????但接著看下去。

????法案給符合74年法案的公司五年的寬限期：五年中,，這些公司仍可以不管“交易所”提供的“合格”保單,，繼續(xù)推出其他醫(yī)保計(jì)劃。但是五年之后,，他們也只好“循規(guī)蹈矩”,，遵守上面談過(guò)的種種規(guī)定。所以大公司職員能保留現(xiàn)有計(jì)劃,，但面臨嚴(yán)格的截止時(shí)間,。再過(guò)五年，不管愿不愿意,，你都得進(jìn)入“交易所”,；等著瞧吧,，還可能用不了五年,。

????第二類(lèi)人的前景要更慘。74年法案規(guī)定以外的雇員,，或者自己買(mǎi)保險(xiǎn),，或者通過(guò)小企業(yè)參保。醫(yī)改法案通過(guò)后,，針對(duì)這些人的各式各樣保險(xiǎn)計(jì)劃將要“壽終正寢”,，保險(xiǎn)公司將不得不只售“交易所”內(nèi)的“合格”計(jì)劃。

????醫(yī)改新法生效前參保的員工可以保留原來(lái)的醫(yī)保計(jì)劃,，但這里還有個(gè)陷阱,。萬(wàn)一原來(lái)的計(jì)劃變動(dòng)，比如改變共同繳付的金額,，更改扣除額,，調(diào)整保險(xiǎn)涵蓋藥品：哪怕變一點(diǎn)點(diǎn)，你就得退出原計(jì)劃,，轉(zhuǎn)而到“交易所”買(mǎi)保險(xiǎn),。由于這樣的保險(xiǎn)計(jì)劃保單一般一年一變,，可能千百萬(wàn)人12個(gè)月后將失去原有醫(yī)保計(jì)劃。

????5. 選擇醫(yī)生的自由

????參議院的法案規(guī)定美國(guó)人通過(guò)“交易所”買(mǎi)醫(yī)保,，我們現(xiàn)在也明白了,，不久絕大多數(shù)人都得到“醫(yī)保交易所”；法案還規(guī)定要通過(guò)所謂的“醫(yī)療之家”(medical home)看病,?！搬t(yī)療之家”類(lèi)似于健康維護(hù)組織：將給你指定一位初級(jí)醫(yī)療保健醫(yī)生，該醫(yī)生決定你能不能看專(zhuān)科醫(yī)生,，決定什么樣的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)最適合你,，比如核磁共振或者其他的掃描，決定你什么時(shí)候確實(shí)需要找心臟病專(zhuān)家或整形外科醫(yī)師,。

????這樣的話,，理論上講，把門(mén)的初級(jí)醫(yī)療醫(yī)生會(huì)引導(dǎo)病人接受性價(jià)比最高的檢查和治療,。但問(wèn)題是,，如果醫(yī)生不好好讓病人到專(zhuān)家那治病，自己會(huì)有好處,，十幾年前的健康維護(hù)組織計(jì)劃下的醫(yī)生就是如此,。初級(jí)醫(yī)療大夫?qū)M決斷，病人忍無(wú)可忍,，健康維護(hù)組織廣受詬病,，曾欲醫(yī)治醫(yī)療費(fèi)用暴漲的立法提案也胎死腹中。

????法案并沒(méi)有特地取消看病收費(fèi)的醫(yī)保計(jì)劃,，交易所仍然提供此種選擇,。但是別忘了，即便有這樣的計(jì)劃,，對(duì)老弱病殘和少壯青年也得“一視同仁”,。病人也就“兵來(lái)將擋，水來(lái)土掩”,，少壯時(shí)參保健康維護(hù)組織的計(jì)劃,，得了大病再選擇看病收費(fèi)的醫(yī)保計(jì)劃。古德曼說(shuō)：“看病收費(fèi)的計(jì)劃用不了幾天就得完完,?！?/p>

????然而實(shí)際上，當(dāng)前主導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的計(jì)劃是基于工作單位的靈活安排,，人們愛(ài)若至寶,；這樣的計(jì)劃可能等不了五年就得入土為安——我們還沒(méi)來(lái)得及談?wù)勊^五年的“寬限期”。

????公司可以選擇上8%的工資稅，稅款用來(lái)為未在單位參保的人購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn),。此路并非立即可通,，大公司得等幾年才能退出現(xiàn)有醫(yī)保安排。但此路終將通行,，因?yàn)槎惪畹纳蠞q速度將遠(yuǎn)低于企業(yè)醫(yī)保費(fèi)用的漲幅,，尤其是大公司還會(huì)以創(chuàng)造就業(yè)為正當(dāng)理由游說(shuō)政府控制住稅率。

????最佳出路就是發(fā)展扣除額高的自由競(jìng)爭(zhēng)模式,，不要社區(qū)統(tǒng)一收費(fèi),，不要標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)套餐，允許人們跨州購(gòu)買(mǎi)廉價(jià)的醫(yī)療產(chǎn)品或服務(wù)(如此市場(chǎng)化的改革在兩法案中均是談?wù)摻麉^(qū)),。我會(huì)在《財(cái)富》網(wǎng)站上再寫(xiě)一篇文章,，提出我的應(yīng)對(duì)之策。盡管現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制弊病多多,，但至少我們尚有五大自由,，而新醫(yī)改出臺(tái)，這五大自由就得叫“五大瀕危自由”了吧,。