“一條寄生在美國經濟之上的絳蟲”
方繪香（Erika Fry）
2021-06-14
這究竟是一份新聞稿件，還是宣戰(zhàn)書,？
要不然,，我們應該如何解釋2018年1月30日,，星期二，上午7點,，在亞馬遜,、伯克希爾-哈撒韋和摩根大通這三家美國最大、最受矚目,、經營最好,、彼時合計營收高達5,340億美元的公司宣布要聯(lián)手挑戰(zhàn)美國醫(yī)療保健這一越來越昂貴、越來越復雜的問題之后,，媒體和市場頓時陷入狂熱那一幕呢,？
在這份新聞稿件中，伯克希爾的首席執(zhí)行官沃倫·巴菲特將醫(yī)療保健行業(yè)生動地描述為“一條寄生在美國經濟之上的絳蟲”,。
具體來說,，這些公司的目標是提高滿意度，降低他們以健康福利的形式,，為員工及其家屬購買和補貼的醫(yī)療保健成本——合并計算,，這三家公司每年的承諾總額高達40億美元。他們計劃通過組建“一家不受盈利激勵和約束”,、并專注于“技術解決方案”的公司來實現(xiàn)這一目標,。
這份公告既包含著謙卑的口吻——巴菲特說：“對于這個問題，我們的團隊沒有現(xiàn)成的答案,?！?亞馬遜的首席執(zhí)行官杰夫·貝佐斯說：“醫(yī)療保健體系非常復雜，我們充分意識到了應對這項挑戰(zhàn)的難度,?！薄惭笠缰鴤ゴ蟮臓奚瘢骸拔覀兊哪繕耸莿?chuàng)造解決方案，為我們的員工及其家人謀利,，并最終造福于所有美國人,。”摩根大通的杰米·戴蒙侃侃而談,。
該項目還處于“早期規(guī)劃階段”,。管理團隊、總部,、關鍵運營細節(jié),，都有待確定。聽聞這份公告,，幾乎所有人都大吃一驚,。就連摩根大通的醫(yī)療保健銀行家，據(jù)說也只是在前一天的晚上才得到了消息,。
就實際操作層面而言,，這一切意味著什么,？沒有人確切知道。盡管如此,，在許多人看來,，這家公司的橫空出世，似乎宣告了醫(yī)療保健行業(yè)即將迎來一場大變局,。
插圖：MICHAEL GEORGE HADDAD
“他們從很多方面抨擊了醫(yī)療保險行業(yè)目前的結構,，措辭很強烈?！盉MO資本市場公司的一位董事總經理馬修·博爾施說,，“你可以感受到，他們正在發(fā)起一場革命,，誓言要改造雇主群體和健康保險公司的關系,。”
不出所料,，包括聯(lián)合健康,、CVS、信諾保險和安泰保險在內,，多只醫(yī)療保健公司的股票旋即暴跌,。到上述公告宣布的周末，標準普爾500指數(shù)醫(yī)療保健指數(shù)已經下跌了4.8%,。
在醫(yī)療保健體系圈內,，許多人似乎被這條消息嚇壞了：快捷藥方發(fā)表聲明，或多或少地承認它必須做得更好,。
保險公司Optum的一位高管后來在法庭上作證說,，他的一些員工“非常害怕這家公司會接管世界?！蹦隊I收額為1,360億美元的Optum隸屬于聯(lián)合健康集團,，后者的年營收額高達2,575億美元，摩根大通和伯克希爾旗下的一些公司都是這家保險巨頭的客戶,。
許多人在雇主分擔的醫(yī)療保健領域里辛勤耕耘了數(shù)十載,，屢屢嘗試但從未真正成功地提出過控制成本和改善結果的新方法，無論是促進健康活動和慢性病管理項目,、投資導航工具和第二診療意見服務，還是擁抱高自付額健康計劃,，以使受益人成為更好,、更具成本意識的醫(yī)療服務使用者。
對這些深諳醫(yī)療保健改革之難的人士來說,，這份來自三位重量級首席執(zhí)行官的聲明,，無疑是值得慶賀的,。這是美國企業(yè)界大佬一次難得的領導力展示。他們向這樣一個長期以來通過維持悲慘現(xiàn)狀而獲利的行業(yè)（其中包括保險公司,、醫(yī)療服務提供商,、藥品福利管理人）鄭重地發(fā)出了警告。
這個杰出的“三人組”看起來就像一支“夢之隊”,，其能力似乎足以撼動美國臃腫而根深蒂固,、價值3.8萬億美元的醫(yī)療保健行業(yè)。其首席執(zhí)行官都是各自行業(yè)公認的領軍人物,。伯克希爾和摩根大通帶來了金融專長,；在顛覆行業(yè)現(xiàn)狀方面，亞馬遜擁有一套經過驗證的劇本——消費者至上的理念,、大數(shù)據(jù),、大膽而耐心的投資。這三家公司財力雄厚,、資源充足,，更不用說合計120萬名員工所具有的超強購買力。
五個月后,，該團隊宣布另一位明星級人物將領銜這個項目,。他就是著名的外科醫(yī)生、頗具影響力的《紐約客》的撰稿人阿圖·葛文德,。此君對美國失靈的醫(yī)療保健體系的敏銳分析,，備受美國前總統(tǒng)貝拉克·奧巴馬和巴菲特的贊賞。
其他聘用人員也陸續(xù)公布,，但沒有浮現(xiàn)引人矚目的新聞,。一場涉及一名Optum公司前員工的法律糾紛，或許讓我們得以最全面地窺探幕后的情況,。這名員工于2018年年底接受了這家新實體的工作,，據(jù)稱違反了他簽署的競業(yè)禁止協(xié)議。
法庭訴訟程序表明,，截至2019年1月,，這家尚未命名的合資企業(yè)共有20名員工，其運營計劃極其模糊,。（在追擊這名身為公司戰(zhàn)略團隊成員的前員工時,，Optum展現(xiàn)出了一股非凡的勁頭。這至少在一定程度上表明了醫(yī)療保健行業(yè)現(xiàn)有公司對該項目的看法,。對打印文件進行取證分析,，并搜查了這名員工的辦公室之后，Optum指控他竊取商業(yè)機密,，包括一本尚未找回的“橙色計劃概況書”,。這起訴訟案——兩家公司都主張將部分內容密封——最終被駁回,。）
2019年3月，這家公司終于有了一個名號：Haven（意為“避風港”——譯注）,。第一個重大離職發(fā)生在5月,；此前供職于康卡斯特公司的首席運營官杰克·斯托達德在履新僅僅8個月后就掛印而去。值得一提的是,，康卡斯特擁有全美最具創(chuàng)新性的健康福利項目之一,。
此后，許多人相繼離職,?；蛟S讓人感到意外的是，這家一度被認為資源充沛的公司甚至解雇了一些人,。然后,，2020年5月，葛文德從首席執(zhí)行官一職轉任董事長,。實際上,，他從未離開過其教學、寫作和醫(yī)生崗位,。
今年早些時候,，亞馬遜、伯克希爾和摩根大通在Haven公司的官網(wǎng)上發(fā)表了一份85字的聯(lián)合聲明,，正式為該項目劃上了句號,。是的，這三家創(chuàng)始公司甚至連一份新聞稿件都懶得發(fā)布,。Haven的短暫生命就這樣毫無尊嚴地結束了,。
那么，Haven究竟遭遇了什么事情,？我們能夠從中學到什么教訓,？親愛的讀者，經過幾個月的報道,，我很遺憾地承認,，我只可以提供一個模糊的、不完整的圖景,。
早在2月,，本刊編輯部就分派我去挖一挖Haven中途夭折的“內幕”。畢竟,，還有什么比這更好,、更重要的《財富》美國500強案例研究呢？一開始，三位創(chuàng)始首席執(zhí)行官就表達了為普羅大眾改善美國醫(yī)療保健體系的愿望,。而葛文德的公共事業(yè)正是建立在案例研究之上。這是一位尤為看重學習并分享經驗教訓的杰出人士,。
然而,，也許就像Haven本身一樣，我的報道計劃有些過于雄心勃勃了,。實際上,，這家尋求解決醫(yī)療保健困局的實體，恰恰受困于該行業(yè)最糟糕的特征之一,，即缺乏透明度,。到目前為止，該項目的參與者還沒有透露太多的信息,。三家創(chuàng)始公司都拒絕了記者多次提出的采訪請求,。
戴蒙在致股東的年度信函中僅僅做了一個174字的簡短說明：“關于如何改善醫(yī)療保健體系，我們學到了很多東西,?！?/font>
在5月召開的伯克希爾股東大會上，當被問及他在Haven項目上有什么心得體會時,，巴菲特的回答也幾乎沒有更大的啟發(fā)性：“絳蟲贏了唄,。”他隨即補充說,，伯克希爾在這家合資企業(yè)身上的收獲很可能比其他的合作方更多一些,。“我們發(fā)現(xiàn)自己在做一些蠢事,。所以這筆錢花得挺值,。”
葛文德也拒絕了《財富》雜志在過去幾個月內多次提出的采訪請求,。嚴格的保密協(xié)議讓Haven的其他前員工無法發(fā)聲,。
作為一位謙卑的記者，我想說的是,，這實在太令人遺憾了,。但這番感慨更多的是代表我交談過的幾十個人的心聲。他們正在苦苦應對Haven發(fā)誓要解決的那些問題,，并由衷地希望從中汲取經驗教訓,。畢竟，這關系到如何讓廣大員工更容易負擔和獲得醫(yī)療保健服務,。
這不是小事情,。目前約有1.6億的美國人通過雇主獲得醫(yī)療保險。他們一直被視為幸運兒。但正如葛文德最近與加州大學舊金山分校醫(yī)學系的主任羅伯特·瓦赫特的交談時所指出的那樣——他公開評論Haven的次數(shù)寥寥無幾,，這是其中之一——對許多美國勞動者來說,，雇主分擔的醫(yī)療保險已經不再是什么福利了。要知道,，美國家庭的年均保費高達21,342美元,，自付額動輒超過2,000美元。保險費用實在是太高了,。
葛文德告訴瓦赫特,，有機會解決這個問題，是吸引他加入Haven的部分原因,。他說,，向俄亥俄州和亞利桑那州的數(shù)萬名摩根大通受益人推出的Haven醫(yī)保計劃，是朝著這個方向邁出的一步,。該計劃很受歡迎,，而且“在經濟上是可行的”。
這些員工現(xiàn)在仍然能夠參加該計劃,。參保人無需承擔共同保險,，沒有自付額，只需要支付可預測的掛號費,，就可以享受不那么昂貴的心理健康和初級治療服務,，并免費獲得60種基本藥物。（摩根大通已經提供了處方福利,。）
當然,，醫(yī)療保健費用也是企業(yè)難以承受的負擔。盡管企業(yè)最近將越來越多的份額推給了員工,，但雇主仍然支付了大部分醫(yī)療保健費用,。這筆費用每年都會駭人聽聞地增長5%到10%（對小企業(yè)來說，醫(yī)療保健費用的增速甚至更高）,。
就這樣,，企業(yè)把巨額資金輸送給了醫(yī)療保健行業(yè)——平均下來，他們支付的費率相當于聯(lián)邦醫(yī)療保險的250%——而不是用于發(fā)放工資,、研發(fā)或其他方面,。
Haven并不是第一家試圖改善這種糟糕狀況的公司。一些地方性,、區(qū)域性和國家層面的聯(lián)盟都把重點放在了集體采購和價值促進戰(zhàn)略方面,。沃爾瑪、波音和通用汽車的創(chuàng)新已經被奉為行業(yè)典范,。
2016年成立的健康轉型聯(lián)盟是另一項旨在降低成本和改善結果的努力,。該組織得到梅西百貨和威瑞森等20家公司的鼎力支持,，更不用說其中還包括摩根大通和伯克希爾旗下的BNSF鐵路公司。這些組織往往奉行開放和合作的運營理念,，尋求獲得“一潮起而百船升”的效果,。
這并不是說它們已經破解了密碼。作為一家倡導高價值醫(yī)療保健服務的雇主組織,，“支付改革催化劑”最近對諸如Haven這類近些年來嘗試著聚合采購的項目進行了一番研究,。它們發(fā)現(xiàn)，出于以下這幾個原因,，這些組織注定會以失敗告終：缺乏高度競爭的醫(yī)療保健市場；遭到受益于現(xiàn)狀的參與者抵制或“破壞”,；雇主不愿意妥協(xié),，不愿意采取共同行動。
那么,，Haven是不是被其中的一些障礙擊倒的,？在與幾十個人交談之后——其中包括專家、雇主,、參與類似項目的個人,、衛(wèi)生系統(tǒng)參與者，以及少數(shù)不愿意公開發(fā)言的Haven內部人士——我的直覺是,，所有這些都是它失敗的原因,，而且不止于此。
Haven在人們想象中的樣子總是要比實際情況偉岸得多,。即便在巔峰時期,，它也不過是一家僅有75名員工的新創(chuàng)企業(yè)，其中的大多數(shù)人在波士頓市中心的一個共用辦公空間上班,。
走近一看,，所謂的夢之隊其實更像是一支雜牌軍。三家創(chuàng)始公司的120萬名員工分散在全美各地,。這意味著Haven在任何一個地方都沒有市場支配力,，而這是壓低供應商價格的要害所在。
每家公司對健康福利都有一套自己的做法,，其優(yōu)先事項和決策過程各不相同,。第二診療意見和導航服務供應商Grand Rounds Health的首席執(zhí)行官歐文·特里普（Owen Tripp，他也是Haven最高職位的候選人之一）指出,，亞馬遜以消費者為中心,，摩根大通更注重“關系和忠誠度”。
而伯克希爾并不是只有一種風格,，而是多種風格：從Acme Brick公司到Dairy Queen公司,，再到伯克希爾-哈撒韋能源（Berkshire Hathaway Energy），其數(shù)十家投資組合公司都在獨立處理各自的健康福利事務。（這也就為做“蠢事”創(chuàng)造了充足的機會,。）
這意味著,，無論Haven的創(chuàng)意有多好，都不可能輕而易舉地被所有公司執(zhí)行下去,。
“在健康福利方面,，亞馬遜、伯克希爾和摩根大通采用迥然不同的部署方式,。這些公司身處不同的城市,，員工組成不盡相同，組織文化更是大相徑庭,?！备鹞牡赂嬖V瓦赫特。而Haven不可能扮演健康福利辦公室的角色,。相反,，葛文德說：“它有可能淪為一家非常昂貴的智庫?！?/font>
就在Haven疲于應對作為一家合資企業(yè)的痛苦,，并涉足試點項目（比如建立一個提供初級醫(yī)療的遠程醫(yī)療平臺）的時候，Amazon開始加速推進類似的醫(yī)療保健服務,。比如,，該公司正在向全美雇主銷售虛擬緊急護理產品Amazon Care。Haven項目的幾位參與者透露說,，這一直是計劃中的事情——亞馬遜將繼續(xù)推進其專有項目——并批駁了《The Information》的說法,。這家數(shù)字媒體此前披露稱，亞馬遜給這家合資企業(yè)制造了很多麻煩,。無論怎樣,，這都很好地反映了亞馬遜真正發(fā)力的方向。
與此同時,，即使有明星效應加持,，Haven也無法破解美國醫(yī)療保健這個黑匣子。這家合資企業(yè)的通盤計劃是,，匯聚和分析他們共享的索賠數(shù)據(jù),，并根據(jù)分析結果來獲取低成本、高質量的醫(yī)療保健服務,。但Haven很難讓其中介合作伙伴交出這些數(shù)據(jù),。
雖然聽起來不可思議，但這種情況并不少見：盡管雇主在支付賬單,，但保險公司,、藥品福利管理機構和那些處理醫(yī)療索賠的第三方管理人往往辯稱他們不能分享定價信息,，因為他們與醫(yī)療服務提供者協(xié)商的價格是保密的專有信息。因此,，雇主對他們實際購買的東西幾乎一無所知,。
用蘭德公司的政策研究員克里斯托弗·惠利的話說，這就像去餐館吃飯,，卻收到了一份沒有詳細說明的賬單,。作為雇主醫(yī)院價格透明度項目的一部分，惠利聯(lián)合雇主一起收集和分析全美各地的索賠數(shù)據(jù),。
“從保險公司和藥品福利管理機構那里獲取數(shù)據(jù),，簡直就像從關在籠里的獅子口中奪取生肉一樣?！鼻靶聺晌髦輫鴷h員羅伯特·安德魯斯這樣說道,。自2016年以來，他一直擔任健康轉型聯(lián)盟的首席執(zhí)行官,。該組織目前有58家企業(yè)成員，這些企業(yè)總共擁有超過400萬名員工,，每年的醫(yī)療保健支出高達270億美元,。健康轉型聯(lián)盟足足用了三年半的時間——比Haven的短暫壽命還長一些——才收集完他們的集體索賠數(shù)據(jù)。
這指向了Haven或許存在的另一個致命弱點：它的封閉性,。也許是出于想保密的緣故,，Haven似乎對有價值的現(xiàn)有工作成果視而不見，或者根本不感興趣,?！八麄兘o人的感覺好像是，‘我們要提出一個前所未有的創(chuàng)意,?！绷_伯特·高爾文說。2010年出任Equity Healthcare首席執(zhí)行官之前,，他曾經在通用電氣負責健康福利,。Equity Healthcare是一個類似于Haven的成功項目，其合作方為黑石集團旗下的投資組合公司,。
“現(xiàn)實情況是,，坊間已經有了很多好創(chuàng)意?！盚aven確實主動聯(lián)系了高爾文,，希望他推薦一些潛在的招募對象，但當高爾文提出愿意分享他在Equity Healthcare收獲的經驗時,，該公司并不感興趣,。
瑪麗蓮·巴特利特,，一位因為擔任蒙大拿州健康計劃負責人期間所做工作而成為民間英雄的注冊會計師，曾經主動聯(lián)系Haven,，表示愿意分享自己的經驗,。她從未收到過回復。
高爾文補充說,，這僅僅是導致Haven失敗的原因之一,，更大的問題在于這個項目的構思和人員配置。在他看來,，Haven不應該只顧著尋找新的解決方案,，它還需要一些真正了解生態(tài)系統(tǒng)，并懂得“如何執(zhí)行”的人,。一些人認為Haven采用的非營利性結構是一大問題,。還有一些人認為問題出在它被置于一個過于耀眼的聚光燈之下。幾乎每個人都對葛文德贊不絕口,，但隨即都會補充說,，鑒于他缺乏運營經驗，他可能不適合這份工作,。
還有一些人指出,，三家創(chuàng)始公司與Haven的關系和利益沖突，或許也是問題所在：摩根大通在醫(yī)療保健行業(yè)擁有大量的客戶,；伯克希爾是高利潤透析公司DaVita的最大股東,，并且擁有面向健康福利市場的保險產品供應商伯克希爾-哈撒韋特種保險公司。
關于Haven失敗的原因,，還有其他一些流行的觀點：創(chuàng)始公司沒有足夠的決心,，使命不夠明確。Haven承擔了太多的任務,，卻沒有給它足夠的時間,。想法很好，但執(zhí)行得很糟,。最大的原因或許是,，醫(yī)療保健是一塊過于難啃的骨頭。
Haven的創(chuàng)始公司放棄了這個項目,，但沒有放棄目標,。亞馬遜從未停止其工作，摩根大通剛剛推出摩根健康,，一個聽起來很像Haven的新業(yè)務部門,，但進行了一些關鍵的調整：其內部團隊將確定優(yōu)先事項，確定的使命是與行業(yè)伙伴和創(chuàng)新者合作,，而不是與之對抗,。
那么,，Haven是否有所貢獻呢？對這個問題的看法也存在分歧,。一些人稱贊Haven引發(fā)了一場對話,，并刺激了投資；另一些人則認為,，這個項目其實破壞了進步,，因為它提出了一個顯而易見的問題：如果連他們都做不到，還有誰能夠做到,。根據(jù)凱澤家庭基金會最近對大型雇主（不包括醫(yī)療保健公司）的一項調查,，85%的高管認為，要想控制成本并提高保險覆蓋面,，政府的支持是必不可少的,。
葛文德的看法更為極端。他最近指出,，雇主分擔的醫(yī)療保健系統(tǒng)根本無法修復,。談及有多少美國人在新冠肺炎疫情中失去了醫(yī)療保險時，他對瓦赫特說：“一個基于工作的體系是一個破碎的體系,?！保ㄘ敻恢形木W(wǎng)）
譯者：任文科
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