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2024年12月末，藥品福利管理機構(gòu)（PBM）引起了當(dāng)選總統(tǒng)唐納德·特朗普（Donald Trump）的注意,。

特朗普譴責(zé)這個價值達到5,570億美元的產(chǎn)業(yè)是“可怕的中間商”,，認為它們是美國處方藥價格無比高昂的罪魁禍首，并且“從中賺取了巨額利潤”,，他發(fā)誓要消滅這些中間商,。他在美國佛羅里達州的海湖莊園（Mar-a-Lago）舉行的新聞發(fā)布會上說道：“我們要消滅中間商?！?/p>

特朗普并非是第一位針對藥品福利管理機構(gòu)采取行動的人,。藥品福利管理行業(yè)號稱要幫助雇主和其他醫(yī)療保健采購商降低藥品成本，但數(shù)十年來,，它們一直被指責(zé)言行不一,，通過不透明的、以利潤為導(dǎo)向的定價策略推高了藥品支出,。

事實上,，譴責(zé)藥品福利管理機構(gòu)是特朗普與伊麗莎白·沃倫（Elizabeth Warren）等進步派議員和喬·拜登（Joe Biden）政府的美國聯(lián)邦貿(mào)易委員會（Federal Trade Commission）的激進監(jiān)管者之間罕見的共同點。美國聯(lián)邦貿(mào)易委員會在特朗普的就職典禮前幾天發(fā)布了一份報告,，指責(zé)最大的藥品福利管理機構(gòu)存在價格欺詐,。隨著消費者對醫(yī)療保健系統(tǒng)的不滿情緒達到頂點，針對這些鮮為人知的角色采取行動,，可能讓政府獲得兩黨的支持,，產(chǎn)生巨大的潛在影響。

對藥品福利管理機構(gòu)的不滿如此普遍不足為奇,。美國人的藥品支出遠高于其他國家,，按照人均計算幾乎是其他國家的兩倍,。無論以何種標準衡量，藥品支出都在增加,；按照藥品“標價”計算,，藥品支出從2018年的6,360億美元，增長到2023年的9,170億美元,，堪稱天文數(shù)字,。有人或許會問，藥品福利管理機構(gòu)到底為我們節(jié)省了哪些支出,？

雇主和其他醫(yī)療保健支付者對藥品福利管理機構(gòu)缺乏透明度深惡痛絕,；藥店則抱怨藥品福利管理機構(gòu)不負責(zé)任的行為導(dǎo)致它們難以為繼。消費者可能沒有聽說過藥品福利管理機構(gòu)的名字,，但令他們不滿和害怕的藥品可及性與成本問題,，根源往往都來自藥品福利管理機構(gòu)的決策。美國超過一半的成年人擔(dān)心負擔(dān)不起處方藥,；30%的成年人在2024年的某個時間點曾經(jīng)無力購買處方藥,。

與此同時，美國的藥品福利管理機構(gòu)卻發(fā)展得蒸蒸日上,。三大藥品福利管理機構(gòu)Caremark,、Express Scripts和OptumRx號稱“三巨頭”，處理了大約80%的美國藥品索賠,，2023年的收入超過4,300億美元,。如果它們是獨立公司，每一家就都將躋身美國收入最高的40家公司之列,。相反,，它們只是真正的醫(yī)療保健巨頭旗下的業(yè)務(wù)部門，分別隸屬于：CVS Health（2024年《財富》美國500強第6位）,、信諾集團（Cigna）（第16位）和聯(lián)合健康集團（UnitedHealth Group）（第4位）,。

藥品福利管理機構(gòu)辯稱，盡管藥品的價格不斷上漲,，但它們每年為美國人節(jié)省了數(shù)十億美元的支出,。行業(yè)組織美國醫(yī)藥保健管理協(xié)會（Pharmaceutical Care Management Association，簡稱為PCMA）的總裁兼首席執(zhí)行官JC·斯科特（JC Scott）表示：“藥品福利管理機構(gòu)是處方藥供應(yīng)鏈中唯一專注于降低成本的環(huán)節(jié),。”

在世界其他地方,，這似乎是一種可笑的觀點,。大多數(shù)的發(fā)達經(jīng)濟體根據(jù)藥品的治療價值來進行藥品價格談判，并且使用價格和利潤上限等法規(guī)來控制藥品支出,。但我們談?wù)摰氖敲绹?.9萬億美元的醫(yī)療保健行業(yè),，在這個類似于魯布·戈德堡（Rube Goldberg）裝置的營利性體系中,，各家公司都在爭奪一塊巨大但終歸有限的蛋糕；現(xiàn)代的藥品福利管理機構(gòu)只是其中的一部分,，它們狡猾多端且牽扯多方利益,。

但情況并非一直如此。藥品福利管理機構(gòu)在20世紀60年代首次出現(xiàn)時,，扮演的是簡單的行政角色：處理藥品索賠,。不久之后，它們開始代表客戶談判藥品價格,，利用它們的購買力與制造商達成更好的交易,。事實上，藥品福利管理機構(gòu)是大藥企的天然對手,，后者通常會根據(jù)市場承受能力來為其產(chǎn)品定價,。

多年來，藥品福利管理機構(gòu)開發(fā)了其他影響處方藥市場和患者用藥可及性的工具,。它們創(chuàng)建的處方藥目錄決定哪些藥物將被納入保險以及藥物的價格,，它們建立的藥房網(wǎng)絡(luò)和郵購業(yè)務(wù)決定受益人能夠在哪里配藥。（比如,，藥品福利管理機構(gòu)的客戶醫(yī)療保險計劃可以使用處方藥目錄引導(dǎo)患者選擇成本較低的仿制藥或者藥房,。）最近，三巨頭甚至推出了自己的“生物仿制藥”系列,，這基本上是專利保護到期的特種藥物的低成本版本,。

那么，問題是什么,？該行業(yè)的轉(zhuǎn)型與市場集中度提升,，使得頭部的藥品福利管理機構(gòu)逐漸演變?yōu)榫哂惺袌霾脹Q權(quán)的超級力量——它們有巨大的行業(yè)影響力，已然能夠左右藥企的生死存亡,。（美國一共有73家藥品福利管理機構(gòu),，但三巨頭主導(dǎo)了市場。）藥品福利管理機構(gòu)代表其醫(yī)療保險計劃客戶,，與藥企和藥房（值得注意的是,，它們也是競爭對手）談判價格。它們以合同里的保密條款為由,，對這些合同價格保密,，甚至對支付賬單的醫(yī)療保險計劃也保密。換言之,，藥品福利管理機構(gòu)根本不是中立或者透明的,，有大量的證據(jù)表明它們經(jīng)常利用自己的地位來扭曲市場、增加自身利潤和扼殺競爭。

新澤西州的前國會議員,、現(xiàn)健康轉(zhuǎn)型聯(lián)盟（Health Transformation Alliance,，由專注優(yōu)化醫(yī)保方案的大型自保企業(yè)組成）的主席羅布·安德魯斯（Rob Andrews）指出：“這個行業(yè)的核心矛盾在于其利益沖突。藥品福利管理機構(gòu)是否應(yīng)該繼續(xù)同時從制藥企業(yè)和采購方兩頭獲利,，這是當(dāng)前爭議的焦點,。”

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藥品福利管理行業(yè)因其復(fù)雜的業(yè)務(wù)模式和缺乏透明度的運作機制,，始終讓人難以厘清其資金流向,。隨著三大行業(yè)巨頭被大型集團收歸麾下，這種模糊性愈發(fā)加劇,。自21世紀初以來,，針對藥品福利管理機構(gòu)商業(yè)行為的指控與和解協(xié)議就一直困擾著該行業(yè)：由此引發(fā)的訴訟不計其數(shù)，更催生了自2017年以來全美50個州頒布的186項監(jiān)管法律,。

聯(lián)邦層面對藥品福利管理行業(yè)的改革早已形成兩黨共識,，去年這場持續(xù)多年的監(jiān)管博弈終于迎來爆發(fā)點。2024年7月,，美國聯(lián)邦貿(mào)易委員會發(fā)布歷時兩年的重磅調(diào)查報告,，9月就胰島素銷售中的“反競爭及不正當(dāng)行為”對三大巨頭提起訴訟；美國眾議院監(jiān)督和問責(zé)委員會（House Committee on Oversight and Accountability）在傳喚三巨頭的首席執(zhí)行官作證之后,，直指其證詞不實并發(fā)出刑事指控警告,。更令人矚目的是，馬薩諸塞州進步派參議員沃倫與密蘇里州共和黨參議員喬?！せ衾↗osh Hawley）這對“政壇奇搭檔”,，竟聯(lián)手推出《患者權(quán)益優(yōu)先（PBM）法案》（Patients Before Monopolies (PBM) Act）。

2024年的最后幾周,，美國國會曾經(jīng)無限接近通過新法案——在綜合年終聯(lián)邦支出法案里,，包含多項旨在終結(jié)該行業(yè)最具爭議做法的政策。然而這些改革在最后關(guān)頭卻被特朗普和埃隆·馬斯克（Elon Musk）破壞,，取而代之的法案剔除了這些條款（以及許多其他內(nèi)容）,。

這些改革措施直指藥品福利管理機構(gòu)最受詬病的兩大操作。其一是“價差牟利”：藥品福利管理機構(gòu)向醫(yī)療保險計劃客戶收取的藥費遠高于其支付給藥房的金額,，將差額收入囊中,。（藥品福利管理機構(gòu)聲稱這是醫(yī)療保險計劃自主選擇的方案。）

其二是該行業(yè)錯綜復(fù)雜的返利體系,。藥品福利管理機構(gòu)根據(jù)藥品標價與制藥商協(xié)商返利金額,，通常會把更好的（有時是獨家）藥品目錄準入權(quán)限賦予返利更高的藥物——部分原因是藥品福利管理機構(gòu)會將部分返利留作利潤。許多人認為,，這種機制推高了藥品標價,，讓藥企得以占據(jù)更優(yōu)市場地位并提升銷量。健康研究機構(gòu)艾昆緯（Iqvia）的數(shù)據(jù)印證了這一趨勢：2023年的藥品標價支出高達9,170億美元，而制藥商的凈收入（在扣除返利之后）僅為4,350億美元,。

雖然這顯示出可觀的節(jié)省空間，但該體系存在多重弊端,。批評人士指出,，藥品福利管理機構(gòu)歷來截留過多返利。（由于該機構(gòu)對相關(guān)數(shù)據(jù)保密,，因此這一點難以查證,。）低價藥在返利戰(zhàn)中往往不敵高折扣的高價藥品。在這場復(fù)雜的博弈中,，大多數(shù)的患者和醫(yī)療保險計劃實際支付的費用遠低于標價,。但正如美國聯(lián)邦貿(mào)易委員會在2024年9月的訴訟里所指出的，按照標價支付的人群恰恰是最弱勢群體,，包括無保險者或者尚未達到免賠額的有保險患者,。

該行業(yè)對“不公平和反競爭行為”的指控予以強烈反駁。該行業(yè)的代表聲稱其業(yè)務(wù)透明,，并且尊重雇主客戶的選擇,。它們認為美國聯(lián)邦貿(mào)易委員會的調(diào)查結(jié)果不實，并且相信它們的運作方式被誤解,。美國醫(yī)藥保健管理協(xié)會引用由三大藥品福利管理機構(gòu)資助的近期報告作為證據(jù),，稱藥品福利管理機構(gòu)把“近100%”的返利節(jié)省還給了計劃發(fā)起人，而且返利與藥品標價/凈價增長無關(guān),。

這些結(jié)論或許反映了行業(yè)新動向：隨著監(jiān)管趨嚴,，藥品福利管理機構(gòu)已經(jīng)調(diào)整策略。Nephron Research的分析顯示,，2022年返利和價差收入占藥品福利管理機構(gòu)毛利潤的24%,，較十年之前55%的占比大幅下降。如今55%的利潤來自郵寄和專業(yè)藥房業(yè)務(wù)——當(dāng)然,，它們可以強制客戶使用這些渠道,。三大藥品福利管理機構(gòu)日益增長的另外一個利潤來源是其“集團采購組織”。在觀察者看來,，這些負責(zé)談判和匯總返利的部門,，不過是舊把戲的新花樣。

這個千瘡百孔的體系催生的“解決方案”,，反而加劇了該行業(yè)的支離破碎,。越來越多的企業(yè)——實則是更多的中間商——致力于幫助患者繞開藥品保險獲取低價藥。例如藥品優(yōu)惠券公司GoodRx,，為數(shù)百萬美國人提供的處方藥的價格,，低于藥品福利管理機構(gòu)談判的價格。對于癌癥等重疾的高價藥，雇主們越來越多地采用“專項分割方案”,，即通過第三方來協(xié)助患者申請藥企的援助計劃或者其他替代資金來源,。

與此同時，一批挑戰(zhàn)傳統(tǒng)藥品福利管理模式的新勢力正在崛起,，包括所謂的“透明化藥品福利管理機構(gòu)”采用固定服務(wù)費模式,，而馬克·庫班（Mark Cuban）創(chuàng)立的在線藥房Cost Plus Drugs則以成本價加15%利潤來定價。與同類企業(yè)相似,，Cost Plus主要銷售仿制藥,，而且不接受多數(shù)保險，并非適用于所有患者的解決方案,。

面對沖擊,，三大藥品福利管理機構(gòu)已經(jīng)開始效仿創(chuàng)新者的做法。2024年,，Express Scripts向醫(yī)療保險計劃客戶推出模仿庫班模式的定價方案,。今年，CVS旗下的Caremark推出了簡化的藥品定價和藥房報銷模式（此舉也有助提升CVS處境艱難的零售藥店的利潤空間）,。

非營利機構(gòu)購買者商業(yè)健康聯(lián)盟（Purchaser Business Group on Health）是一個由自保型大型雇主組成的聯(lián)盟,，致力于獲取高性價比的醫(yī)療保健服務(wù)。集團總裁兼首席執(zhí)行官伊麗莎白·米切爾（Elizabeth Mitchell）說：“它們可能開始察覺到風(fēng)向發(fā)生了變化,?！钡龑λ幤犯＠芾頇C構(gòu)能否成為積極變革力量持懷疑態(tài)度：“它們開始使用正確的說辭，但我認為這并沒有轉(zhuǎn)化為商業(yè)實踐,?！?/p>

健康轉(zhuǎn)型聯(lián)盟的安德魯斯與米切爾一樣持懷疑態(tài)度。不過他對特朗普整治該行業(yè)的前景相對樂觀,。安德魯斯指出,，鑒于共和黨掌控美國國會，而且特朗普對黨內(nèi)擁有強大影響力,，這位總統(tǒng)手握的政治權(quán)力集中度堪比自林登·約翰遜（Lyndon Johnson,，第36任美國總統(tǒng)——編注）以來的歷任領(lǐng)導(dǎo)人。他斷言：“如果特朗普真想從根本上改變這個行業(yè),，他絕對做得到,。”

基于特朗普熱衷交易的性格,，安德魯斯描繪出這樣一幅圖景：總統(tǒng)通過一攬子藥品定價協(xié)議,，同時解決藥品福利管理機構(gòu)改革、專利獨占權(quán),、醫(yī)療保險（Medicare）價格談判等熱點問題,。但他承認,，考慮到特朗普興趣廣泛且善變，其改革決心存在巨大的不確定性,。（如果“特朗普承諾清除中間商”的說法聽起來耳熟,，那是因為他早在2018年就對藥品福利管理機構(gòu)做過相同的表態(tài)，而結(jié)果卻是沒有一項改革措施落地,。）

如果沒有藥品福利管理機構(gòu),，醫(yī)藥市場將會如何運作？《財富》雜志咨詢的行業(yè)從業(yè)者與觀察家們難以給出這個問題的答案,，或許是因為這種情境難以想象。大多數(shù)雇主無力自主完成這份工作,。有人建議實施利潤上限（類似現(xiàn)行醫(yī)保公司的監(jiān)管機制）,，也有人構(gòu)想了一種情境：藥品福利管理機構(gòu)的利益沖突更少、支付體系更透明,，并且問責(zé)支付更嚴格,。

更重要的問題或許是：我們是否想要消滅中間商？認為藥品福利管理機構(gòu)發(fā)揮了積極作用的經(jīng)濟分析師指出,，面對GLP-1減肥藥等成本高昂而且需求巨大的現(xiàn)狀,，藥品福利管理機構(gòu)的議價能力或許比任何時候都關(guān)鍵。即便存在行業(yè)亂象,，大多數(shù)的雇主（包括安德魯斯和米切爾所在的機構(gòu)）仍然依賴三大藥品福利管理機構(gòu),。（各級政府亦是如此。）

這可能是醫(yī)療巨頭壓制競爭對手形成的“大健康經(jīng)濟”（Big Health Care）的后果,，抑或是既得利益者對現(xiàn)狀的妥協(xié),。安德魯斯說：“有時這甚至無關(guān)經(jīng)濟利益?！彼a充道,，對雇主而言，“幾乎所有決策的驅(qū)動力都是：員工會把醫(yī)保福利視為資產(chǎn)還是累贅,？”至少目前,，大多數(shù)人似乎認為利大于弊。

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藥品福利管理行業(yè)的“三巨頭”

Caremark

隸屬于CVS Health

創(chuàng)建于1993年,，原名為MedPartners,，2007年，Caremark Rx被CVS收購,。CVS在2023年的收入為3,578億美元,，其中大約50.8%的收入來自于Caremark。

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Express Scripts

隸屬于信諾集團

Express Scripts創(chuàng)建于1986年,，2018年在《財富》美國500強中排名第25位,。同一年被信諾集團收購,。目前，它隸屬于信諾集團的Evernorth健康服務(wù)部門（規(guī)模達1,535億美元）,。

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OptumRx

隸屬于聯(lián)合健康集團

OptumRx創(chuàng)建于2011年,，隸屬于聯(lián)合健康集團，2023年的收入為1,161億美元,，占集團總收入的31.2%,。

譯者：Biz