時隔許久,,美國國會終于在9月16日發(fā)布了2018年至2019年期間兩起波音737Max客機空難事件的調查結果:事故是由波音公司工程師的技術失誤、波音公司本身不透明的欺詐行為,,以及美國聯(lián)邦航空管理局監(jiān)管的重大疏漏所共同引起的,。
美國國會給出的調查報告長達145頁,并對這兩場最終導致346人死亡,、數(shù)十億美元虧損,、全線波音客機停飛的空難事故,做出了有史以來最為嚴厲的批評,。
“這兩起大型空難并不是由單一的技術故障或管理不善造成的,?!北娮h院交通和基礎設施委員會在報告中指出:“這是由于波音工程師犯了一系列的錯誤技術假設,、波音管理層缺乏透明度,和聯(lián)邦航空管理局監(jiān)管嚴重不足所交織而成的結果,?!?/p>
為了這份調查結果,美國國會共計舉辦了五場調查聽證會,綜合審閱考察了60多萬頁文件及知情人士的告密信息,,并對波音公司及聯(lián)邦航空管理局做了專訪,,最終認為美國聯(lián)邦航空管理局必須進行大范圍的航空業(yè)改革。
和早前的墜機報告以及運輸部監(jiān)察長所做的調查報告相比,,眾議院對墜機事件的描述更為犀利,。
在眾議院運輸和基礎設施委員會主席彼得?德法齊奧的帶領下,委員會成員在報告中,,將墜機的主要原因列舉為以下五項:
工程師受到上部施壓,,要求以低成本快速更新波音737的設計
工程師對飛行員的操縱系統(tǒng)做出了錯誤的設計及表現(xiàn)預估
波音公司內部所謂的“保密文化”
整個航空體系內存在利益糾葛,波音公司員工時常代表政府行事
美國聯(lián)邦航空管理局高層受到波音公司的操縱
此前,,在墜機事件發(fā)生后,,波音公司就和美國聯(lián)邦航空管理局的官員聯(lián)合發(fā)表聲明,堅稱“飛機的設計符合相關規(guī)定”,。德法齊奧對此表示難以置信,,“問題是,客機并不安全,,有人為之喪命,,但他們還說這是符合要求的。很顯然,,這個體系里面存在很多貓膩,。”
目前美國國會議員正在起草法案,,旨在重新改革美國聯(lián)邦航空管理局對飛機設計的審查方式,,參議院商務委員也正在就一項兩黨法案進行投票。委員會主席德法齊奧是俄勒岡州的民主黨人,,但他暫時還沒有公布自己的法案,。
不過,眾議院委員會的共和黨人對這份報告的調查結果提出了異議,,他們認為,,報告中的最新發(fā)現(xiàn)是通過黨派之間的“越權行為”獲得的,來路不正,。
密蘇里州議員山姆?格雷夫斯和路易斯安那州議員加勒特?格雷夫斯發(fā)表聯(lián)合聲明稱:“很多專家已經(jīng)就航空業(yè)變革給出了建議,,航空業(yè)也在隨之慢慢得到改善。國會立法應該基于專家的建議,,而不是一份具有黨派性質的調查報告,。”
另一邊,,波音公司在一份聲明中表示,,它已經(jīng)配合委員會進行相關調查,,將會在公司內部采取措施提高客機安全性。
波音表示,,他們從獅航610航班和埃塞俄比亞302航班的事故,,及過往失誤中吸取了許多慘痛的教訓?!案淖兒茈y,,需要每天為此投入精力,但我們正在努力做出改變,?!?/p>
美國聯(lián)邦航空管理局在9月15日晚間的一份聲明中表示,它正在與委員會合作,,以期做出改進,。在聲明中,美國聯(lián)邦航空管理局表示:“根據(jù)我們自己的內部評估以及對獅航和埃塞俄比亞航空事故的獨立評估得出的結論,,相關立法正在推進,。”
但同樣顯而易見的是委員會工作人員和聯(lián)邦航空管理局之間的緊張關系,。在報告中,,美國聯(lián)邦航空管理局中負責安全事務的阿里?巴拉米一再受到批評,委員會稱他缺乏對重大事故和相關問題的意識,。采訪記錄顯示,,美國聯(lián)邦航空管理局的一名法律顧問曾經(jīng)在會談開始時警告,委員會工作人員拒絕在12月5日會談開始前向他提供問題,,這讓他很難回憶起與事件相關的文件等信息,。
盡管德法齊奧和其他議員沒有直接呼吁永久停飛波音737 Max,但一位在埃塞俄比亞墜機事件中喪生的婦女的父親認為,,該報告對飛機能否復飛提出了質疑,。
遇難者薩米亞?斯塔莫的父親邁克爾?斯塔莫說:“根據(jù)這份報告,美國聯(lián)邦航空管理局應該立即停止對737 Max重新認證,?!贝送猓谝环蓦娮余]件聲明中指責波音公司和美國聯(lián)邦航空管理局對遇難者家屬隱瞞信息,。
在這架飛機發(fā)生了第二次墜機事故的3天后(第一次指獅航墜機事件),,波音737 Max飛機于2019年3月13日停飛。當時由于飛機上的一個安全裝置出現(xiàn)故障,,導致飛機向地面俯沖,。
波音公司和相關監(jiān)管機構之所以批準了這一裝置設計,是基于機組人員能夠在幾秒鐘內識別并解決系統(tǒng)故障的假設,。但是,,在出現(xiàn)飛機快速翻轉的情況時,駕駛艙里的兩個按鈕可能會失靈,,出事故的獅航和埃航就出現(xiàn)了飛行員未能快速識別故障的情況,,最終導致飛機失去控制并墜毀的情況。
這個裝置又被稱為機動特性增強系統(tǒng),,設計初衷是讓Max的駕駛員感覺像處在“下一代”波音737系飛機的駕駛艙中一樣,。但是,這個系統(tǒng)在兩次空難中都被一個傳感器誤觸了,,導致機頭不斷地下推,。
美國聯(lián)邦航空管理局已經(jīng)初步批準了多項設計變更,以防止未來發(fā)生此類事故,。據(jù)了解,,波音737 Max可能會在今年秋天獲得復飛認證。
但眾議院的報告列舉了許多案例,,認為波音本應知道機動特性增強系統(tǒng)具有潛在危險,。
例如,波音公司的一名試飛員在2012年早期開發(fā)這架飛機時,,對該系統(tǒng)錯誤激活的反應時間超過了10秒,。報告里提到,該飛行員認為這種情況可能是“災難性的”,。
2012年11月1日,,一名波音員工通過電子郵件對另一名員工說:“(飛行員對該系統(tǒng)錯誤激活的)反應時間太長了?!边@名未透露姓名的員工曾經(jīng)詢問是否應該提高該系統(tǒng)的風險評級,,接到這一警告后,波音本應進行更徹底的安全檢查,。
報告稱,,這些擔憂“沒有得到妥善解決”,該公司“沒有通知美國聯(lián)邦航空管理局”,。
但波音公司的最終結論是,,機組人員對機動特性增強系統(tǒng)故障的反應要快得多,一般在4秒內,。
該報告還稱,,波音公司和美國聯(lián)邦航空管理局對第一次事故的反應——即他們在2018年11月初向飛行員發(fā)出的警告——不足以防止第二次墜機事故的發(fā)生。
報告稱:“在獅航墜機事故發(fā)生后,,波音和聯(lián)邦航空管理局的反應都是一場用公眾安全下注的豪賭,。結果就是,不到五個月之后,,埃塞俄比亞航空公司的302航班又造成157人死亡,?!?/p>
在這份關于“如何在機動特性增強系統(tǒng)發(fā)生故障時避免事故”的指南中,詳細介紹了飛行員能夠看出的異常狀況,,并提醒機組人員如何關閉系統(tǒng),。該委員會批評稱,波音公司和聯(lián)邦航空管理局沒有在該指南中提及該系統(tǒng)的名稱,。
聯(lián)邦航空管理局的官員表示,,他們正在討論是否要將機動特性增強系統(tǒng)包括在指令中,但他們之所以沒有選擇這樣做,,是因為飛行員手冊中并未提及該指令,。幾天之內,波音公司對使用了機動特性增強系統(tǒng)的航班提供了額外指導,,就該系統(tǒng)及其工作原理做出了進一步解釋,。一些新聞媒體的報道和航空公司內部文件也披露了有關機動特性增強系統(tǒng)的詳細信息,彭博社從這些所獲的資料中表示,,這些信息在墜機前就已經(jīng)向埃塞俄比亞航空公司的飛行員進行過解釋,。
“過度的壓力”
一個關鍵的發(fā)現(xiàn)涉及一項長期以來的操作——波音公司的員工代表在聯(lián)邦航空管理局審查飛機設計時,會采取行動,,施加一定的影響,。而這種干預權限已經(jīng)被國會多次放大。
根據(jù)該委員會在2016年進行的一項調查,,由波音公司授權的高級工程師代表中,,有39%會對聯(lián)邦航空管理局的工作進行審查,有時他們感到公司管理層對其施加了“過度的壓力”,。
報告稱,,其中一名高級工程師知道,在2017年和2018年,,波音公司在向客戶交付Max系列的飛機時,,并沒有按要求對其系統(tǒng)進行過提醒和預警,也沒有通知聯(lián)邦航空管理局,。印度尼西亞的調查人員認為,,缺乏這種提醒是導致獅航失事的一個重要因素。
預計參眾兩院都將通過立法,,要求對所謂的“授權制度”進行改革,,報告中稱,這一制度充滿了“內部利益沖突”,。
大約在十年前,,波音公司決定更新737,以與空客展開競爭——后者的SE A320系列機型也進行了類似的設計更新,??湛凸疽惨驗檫@項更新面臨著巨大的壓力:它曾經(jīng)承諾過,,會確保從早期737機型轉來的飛行員不需要再額外進行昂貴的模擬器培訓。
模擬器訓練
該公司已經(jīng)同意,,如果Max的飛行員在過渡到新飛機之前必須在模擬器中進行訓練,,他們會向美國西南航空公司支付每架飛機100萬美元的費用,而這可能花費2到4億美元,。
該委員會稱,,為了規(guī)避模擬器培訓,,波音公司做出了許多糟糕的決定,。該公司拒絕增加復雜的安全系統(tǒng),而這些系統(tǒng)可能——至少在某種程度上——在事故發(fā)生時有所幫助,,因為它需要額外的培訓,。
而最終結果是,該公司在向聯(lián)邦航空管理局匯報時,,刻意沒有去強調機動特性增強系統(tǒng),。波音在一份2013年的公司文件中表示,它會向美國聯(lián)邦航空管理局描述機動特性增強系統(tǒng)這一現(xiàn)有系統(tǒng)的附加內容,。公司的備忘錄中說:“如果我們強調了機動特性增強系統(tǒng)是一項新功能,,則可能會對認證和培訓程序產(chǎn)生更大的影響?!?/p>
報告發(fā)現(xiàn),,該公司未能向大范圍內的公眾說清機動特性增強系統(tǒng)的相關性能,而這也是問題的關鍵,,因為該系統(tǒng)在開發(fā)過程中增加了很多更強大的功能,,但聯(lián)邦航空管理局內部的許多人士都不知情,并在這種情況下將最終的安全批準授權給了該公司,。
報告寫道:“種種問題結合在一起,,注定了獅航和埃塞俄比亞航空會發(fā)生那樣的災難?!?/p>
(財富中文網(wǎng))
編譯:陳怡軒,、楊二一、陳聰聰
時隔許久,,美國國會終于在9月16日發(fā)布了2018年至2019年期間兩起波音737Max客機空難事件的調查結果:事故是由波音公司工程師的技術失誤,、波音公司本身不透明的欺詐行為,以及美國聯(lián)邦航空管理局監(jiān)管的重大疏漏所共同引起的,。
美國國會給出的調查報告長達145頁,,并對這兩場最終導致346人死亡、數(shù)十億美元虧損,、全線波音客機停飛的空難事故,,做出了有史以來最為嚴厲的批評,。
“這兩起大型空難并不是由單一的技術故障或管理不善造成的?!北娮h院交通和基礎設施委員會在報告中指出:“這是由于波音工程師犯了一系列的錯誤技術假設,、波音管理層缺乏透明度,和聯(lián)邦航空管理局監(jiān)管嚴重不足所交織而成的結果,?!?/p>
為了這份調查結果,美國國會共計舉辦了五場調查聽證會,,綜合審閱考察了60多萬頁文件及知情人士的告密信息,,并對波音公司及聯(lián)邦航空管理局做了專訪,最終認為美國聯(lián)邦航空管理局必須進行大范圍的航空業(yè)改革,。
和早前的墜機報告以及運輸部監(jiān)察長所做的調查報告相比,,眾議院對墜機事件的描述更為犀利。
在眾議院運輸和基礎設施委員會主席彼得?德法齊奧的帶領下,,委員會成員在報告中,,將墜機的主要原因列舉為以下五項:
工程師受到上部施壓,要求以低成本快速更新波音737的設計
工程師對飛行員的操縱系統(tǒng)做出了錯誤的設計及表現(xiàn)預估
波音公司內部所謂的“保密文化”
整個航空體系內存在利益糾葛,,波音公司員工時常代表政府行事
美國聯(lián)邦航空管理局高層受到波音公司的操縱
此前,,在墜機事件發(fā)生后,波音公司就和美國聯(lián)邦航空管理局的官員聯(lián)合發(fā)表聲明,,堅稱“飛機的設計符合相關規(guī)定”,。德法齊奧對此表示難以置信,“問題是,,客機并不安全,,有人為之喪命,但他們還說這是符合要求的,。很顯然,,這個體系里面存在很多貓膩?!?/p>
目前美國國會議員正在起草法案,,旨在重新改革美國聯(lián)邦航空管理局對飛機設計的審查方式,參議院商務委員也正在就一項兩黨法案進行投票,。委員會主席德法齊奧是俄勒岡州的民主黨人,,但他暫時還沒有公布自己的法案。
不過,,眾議院委員會的共和黨人對這份報告的調查結果提出了異議,,他們認為,報告中的最新發(fā)現(xiàn)是通過黨派之間的“越權行為”獲得的,來路不正,。
密蘇里州議員山姆?格雷夫斯和路易斯安那州議員加勒特?格雷夫斯發(fā)表聯(lián)合聲明稱:“很多專家已經(jīng)就航空業(yè)變革給出了建議,,航空業(yè)也在隨之慢慢得到改善。國會立法應該基于專家的建議,,而不是一份具有黨派性質的調查報告,。”
另一邊,,波音公司在一份聲明中表示,,它已經(jīng)配合委員會進行相關調查,將會在公司內部采取措施提高客機安全性,。
波音表示,,他們從獅航610航班和埃塞俄比亞302航班的事故,及過往失誤中吸取了許多慘痛的教訓,?!案淖兒茈y,,需要每天為此投入精力,,但我們正在努力做出改變?!?/p>
美國聯(lián)邦航空管理局在9月15日晚間的一份聲明中表示,,它正在與委員會合作,以期做出改進,。在聲明中,,美國聯(lián)邦航空管理局表示:“根據(jù)我們自己的內部評估以及對獅航和埃塞俄比亞航空事故的獨立評估得出的結論,相關立法正在推進,?!?/p>
但同樣顯而易見的是委員會工作人員和聯(lián)邦航空管理局之間的緊張關系。在報告中,,美國聯(lián)邦航空管理局中負責安全事務的阿里?巴拉米一再受到批評,,委員會稱他缺乏對重大事故和相關問題的意識。采訪記錄顯示,,美國聯(lián)邦航空管理局的一名法律顧問曾經(jīng)在會談開始時警告,,委員會工作人員拒絕在12月5日會談開始前向他提供問題,這讓他很難回憶起與事件相關的文件等信息,。
盡管德法齊奧和其他議員沒有直接呼吁永久停飛波音737 Max,,但一位在埃塞俄比亞墜機事件中喪生的婦女的父親認為,該報告對飛機能否復飛提出了質疑,。
遇難者薩米亞?斯塔莫的父親邁克爾?斯塔莫說:“根據(jù)這份報告,,美國聯(lián)邦航空管理局應該立即停止對737 Max重新認證。”此外,,他在一份電子郵件聲明中指責波音公司和美國聯(lián)邦航空管理局對遇難者家屬隱瞞信息,。
在這架飛機發(fā)生了第二次墜機事故的3天后(第一次指獅航墜機事件),波音737 Max飛機于2019年3月13日停飛,。當時由于飛機上的一個安全裝置出現(xiàn)故障,,導致飛機向地面俯沖。
波音公司和相關監(jiān)管機構之所以批準了這一裝置設計,,是基于機組人員能夠在幾秒鐘內識別并解決系統(tǒng)故障的假設,。但是,在出現(xiàn)飛機快速翻轉的情況時,,駕駛艙里的兩個按鈕可能會失靈,,出事故的獅航和埃航就出現(xiàn)了飛行員未能快速識別故障的情況,最終導致飛機失去控制并墜毀的情況,。
這個裝置又被稱為機動特性增強系統(tǒng),,設計初衷是讓Max的駕駛員感覺像處在“下一代”波音737系飛機的駕駛艙中一樣。但是,,這個系統(tǒng)在兩次空難中都被一個傳感器誤觸了,,導致機頭不斷地下推。
美國聯(lián)邦航空管理局已經(jīng)初步批準了多項設計變更,,以防止未來發(fā)生此類事故,。據(jù)了解,波音737 Max可能會在今年秋天獲得復飛認證,。
但眾議院的報告列舉了許多案例,,認為波音本應知道機動特性增強系統(tǒng)具有潛在危險。
例如,,波音公司的一名試飛員在2012年早期開發(fā)這架飛機時,,對該系統(tǒng)錯誤激活的反應時間超過了10秒。報告里提到,,該飛行員認為這種情況可能是“災難性的”,。
2012年11月1日,一名波音員工通過電子郵件對另一名員工說:“(飛行員對該系統(tǒng)錯誤激活的)反應時間太長了,?!边@名未透露姓名的員工曾經(jīng)詢問是否應該提高該系統(tǒng)的風險評級,接到這一警告后,,波音本應進行更徹底的安全檢查,。
報告稱,這些擔憂“沒有得到妥善解決”,,該公司“沒有通知美國聯(lián)邦航空管理局”,。
但波音公司的最終結論是,,機組人員對機動特性增強系統(tǒng)故障的反應要快得多,一般在4秒內,。
該報告還稱,,波音公司和美國聯(lián)邦航空管理局對第一次事故的反應——即他們在2018年11月初向飛行員發(fā)出的警告——不足以防止第二次墜機事故的發(fā)生。
報告稱:“在獅航墜機事故發(fā)生后,,波音和聯(lián)邦航空管理局的反應都是一場用公眾安全下注的豪賭,。結果就是,不到五個月之后,,埃塞俄比亞航空公司的302航班又造成157人死亡,。”
在這份關于“如何在機動特性增強系統(tǒng)發(fā)生故障時避免事故”的指南中,,詳細介紹了飛行員能夠看出的異常狀況,,并提醒機組人員如何關閉系統(tǒng)。該委員會批評稱,,波音公司和聯(lián)邦航空管理局沒有在該指南中提及該系統(tǒng)的名稱,。
聯(lián)邦航空管理局的官員表示,他們正在討論是否要將機動特性增強系統(tǒng)包括在指令中,,但他們之所以沒有選擇這樣做,,是因為飛行員手冊中并未提及該指令。幾天之內,,波音公司對使用了機動特性增強系統(tǒng)的航班提供了額外指導,,就該系統(tǒng)及其工作原理做出了進一步解釋,。一些新聞媒體的報道和航空公司內部文件也披露了有關機動特性增強系統(tǒng)的詳細信息,,彭博社從這些所獲的資料中表示,這些信息在墜機前就已經(jīng)向埃塞俄比亞航空公司的飛行員進行過解釋,。
“過度的壓力”
一個關鍵的發(fā)現(xiàn)涉及一項長期以來的操作——波音公司的員工代表在聯(lián)邦航空管理局審查飛機設計時,,會采取行動,施加一定的影響,。而這種干預權限已經(jīng)被國會多次放大,。
根據(jù)該委員會在2016年進行的一項調查,由波音公司授權的高級工程師代表中,,有39%會對聯(lián)邦航空管理局的工作進行審查,,有時他們感到公司管理層對其施加了“過度的壓力”。
報告稱,,其中一名高級工程師知道,,在2017年和2018年,波音公司在向客戶交付Max系列的飛機時,,并沒有按要求對其系統(tǒng)進行過提醒和預警,,也沒有通知聯(lián)邦航空管理局。印度尼西亞的調查人員認為,缺乏這種提醒是導致獅航失事的一個重要因素,。
預計參眾兩院都將通過立法,,要求對所謂的“授權制度”進行改革,報告中稱,,這一制度充滿了“內部利益沖突”,。
大約在十年前,波音公司決定更新737,,以與空客展開競爭——后者的SE A320系列機型也進行了類似的設計更新,。空客公司也因為這項更新面臨著巨大的壓力:它曾經(jīng)承諾過,,會確保從早期737機型轉來的飛行員不需要再額外進行昂貴的模擬器培訓,。
模擬器訓練
該公司已經(jīng)同意,如果Max的飛行員在過渡到新飛機之前必須在模擬器中進行訓練,,他們會向美國西南航空公司支付每架飛機100萬美元的費用,,而這可能花費2到4億美元。
該委員會稱,,為了規(guī)避模擬器培訓,,波音公司做出了許多糟糕的決定。該公司拒絕增加復雜的安全系統(tǒng),,而這些系統(tǒng)可能——至少在某種程度上——在事故發(fā)生時有所幫助,,因為它需要額外的培訓。
而最終結果是,,該公司在向聯(lián)邦航空管理局匯報時,,刻意沒有去強調機動特性增強系統(tǒng)。波音在一份2013年的公司文件中表示,,它會向美國聯(lián)邦航空管理局描述機動特性增強系統(tǒng)這一現(xiàn)有系統(tǒng)的附加內容,。公司的備忘錄中說:“如果我們強調了機動特性增強系統(tǒng)是一項新功能,則可能會對認證和培訓程序產(chǎn)生更大的影響,?!?/p>
報告發(fā)現(xiàn),該公司未能向大范圍內的公眾說清機動特性增強系統(tǒng)的相關性能,,而這也是問題的關鍵,,因為該系統(tǒng)在開發(fā)過程中增加了很多更強大的功能,但聯(lián)邦航空管理局內部的許多人士都不知情,,并在這種情況下將最終的安全批準授權給了該公司,。
報告寫道:“種種問題結合在一起,注定了獅航和埃塞俄比亞航空會發(fā)生那樣的災難,?!?/p>
(財富中文網(wǎng))
編譯:陳怡軒,、楊二一、陳聰聰
Sweeping failures by Boeing Co. engineers, deception by the company and significant errors in government oversight led to the two fatal crashes of the 737 Max, congressional investigators have concluded.
A 245-page report issued on September 16 provides the most scathing account so far of the miscalculations that led to 346 deaths, the grounding of Boeing’s best-selling jet and billions of dollars in losses for the manufacturing giant.
“The Max crashes were not the result of a singular failure, technical mistake or mismanaged event,” the report by the House Transportation and Infrastructure Committee said. “They were the horrific culmination of a series of faulty technical assumptions by Boeing’s engineers, a lack of transparency on the part of Boeing’s management and grossly insufficient oversight by the” Federal Aviation Administration.
The report—the result of five investigative hearings, a review of about 600,000 pages of documents, interviews with top Boeing and FAA officials and information provided by whistle-blowers—makes the case for broad changes in the FAA’s oversight of the aircraft industry.
It offers a more searing version of events than the sometimes technical language in previous crash reports and investigations, including one conducted by the Transportation Department’s Inspector General.
The conclusions were drawn by the majority staff under committee Chairman Peter DeFazio. The report cites five main reasons for the crashes:
Pressures to update the 737’s design swiftly and inexpensively
Faulty assumptions about the design and performance of pilots
What the report called a “culture of concealment” by Boeing
Inherent conflicts of interest in the system that deputizes Boeing employees to act on behalf of the government
The company’s sway over top FAA managers
DeFazio said he found it “mind boggling” that Boeing and FAA officials concluded, according to the report, that the plane’s design had complied with regulations in spite of the crashes. “The problem is it was compliant and not safe—and people died,” he said. “Obviously, the system is inadequate.”
Lawmakers are drafting legislation designed to reform how the FAA oversees companies such as Boeing and reviews aircraft designs. The Senate Commerce Committee plans to vote on a bipartisan bill on Wednesday. DeFazio, an Oregon Democrat, hasn’t yet unveiled his legislation.
Republican leaders on the House committee took issue with the report’s findings, saying they represented partisan overreach that went beyond what other reviews have found.
“Expert recommendations have already led to changes and reforms, with more to come,” said a joint statement from Sam Graves of Missouri and Garret Graves of Louisiana. “These recommendations—not a partisan investigative report—should serve as the basis for Congressional action.”
Boeing said in a statement it had cooperated with the committee’s investigation and had taken steps at the company to improve safety.
“We have learned many hard lessons as a company from the accidents of Lion Air Flight 610 and Ethiopian Flight 302, and from the mistakes we have made,” the company said. “Change is always hard and requires daily commitment, but we as a company are dedicated to doing the work.”
The FAA said in a statement late September 15 night that it was committed to working with the committee to make improvements. “We are already undertaking important initiatives based on what we have learned from our own internal reviews as well as independent reviews of the Lion Air and Ethiopian Airlines accidents,” the agency said in the statement.
But tensions between the committee staff and the FAA were clearly evident. Ali Bahrami, who oversees safety at the agency, came under repeated criticism in the report for what the committee called his lack of awareness of issues surrounding the Max and the accidents. The committee staffers declined to provide him with questions before the Dec. 5 interview, which made it difficult for him to recall documents and events, an FAA counsel warned at the start of the interview, according to a transcript.
While DeFazio and other lawmakers haven’t called for a permanent grounding of the jet, the father of a woman who died in the Ethiopia crash said the report raised questions about the plane’s return to service.
“The FAA should immediately halt the recertification process for the 737 Max in light of this report,” said Michael Stumo, father of Samya Stumo. He accused Boeing and the FAA of withholding information from the families of victims in an emailed statement.
The 737 Max was grounded March 13, 2019, three days after the second crash involving a safety feature on the plane that malfunctioned and repeatedly sent the planes into a dive toward the ground.
Boeing and regulators had approved the design under the assumption that flight crews could recognize and override a malfunction of the system within a few seconds. Even though the system could have been disabled by flipping two cockpit switches, pilots on a Lion Air flight departing from Jakarta on Oct. 29, 2018, and an Ethiopian Airlines plane leaving Addis Ababa on March 10, 2019, became confused, lost control and crashed.
The feature, known as Maneuvering Characteristics Augmentation System, was designed to make the Max feel exactly the same to pilots as the earlier family of 737s known as the Next Generation. However, the system was triggered erroneously by a single sensor that failed in both crashes and it continued to push the nose down repeatedly.
The FAA has tentatively approved multiple design changes to prevent such an accident in the future and the plane could be certified to resume operations in the fall.
The House report identifies numerous instances in which it alleges the company should have known that MCAS was potentially dangerous.
For example, a Boeing test pilot during the early development of the plane in 2012 took more than 10 seconds to respond to an erroneous MCAS activation, a condition the pilot concluded could be “catastrophic,” the report said.
“The reaction time was long,” one Boeing employee told another in an email on Nov. 1, 2012, which was viewed by Bloomberg. The unidentified employee asked whether the rating of the system’s risks should be raised, which may have prompted a more thorough safety review.
Those concerns “were not properly addressed” and the company “did not inform the FAA,” the report said.
Boeing ultimately concluded that flight crews would react far swifter to an MCAS failure, typically within four seconds.
The report also said the responses by Boeing and the FAA to the first accident -- warnings to pilots issued in early November 2018 -- weren’t adequate to prevent a second crash.
“Both Boeing and the FAA gambled with the public’s safety in the aftermath of the Lion Air crash, resulting in the death of 157 more individuals on Ethiopian Airlines flight 302, less than five months later,” the report said.
The guidance on how to avoid an accident during an MCAS failure detailed the symptoms pilots would see and reminded crews how to shut it off. The committee criticized Boeing and the FAA for not mentioning the system’s name.
FAA officials have said they debated whether to include MCAS in the directive, but opted not to because it wasn’t mentioned in pilot flight manuals. Boeing within days sent additional guidance to airlines on MCAS and how it worked. Details on MCAS were also widely reported in the news media and internal airline documents obtained by Bloomberg show that it had been explained to Ethiopian Airlines pilots before their crash.
“Undue Pressure”
A key finding involves a long-standing practice -- which was expanded by Congress several times -- to deputize Boeing employees to act in behalf of FAA while reviewing aircraft designs.
According to a 2016 survey obtained by the committee, 39% of Boeing’s Authorized Representatives, senior engineers who conducted reviews for FAA, at times perceived “undue pressure” on them from management.
One such senior engineer knew that Boeing was delivering Maxes to customers without a required alert in 2017 and 2018, yet didn’t notify FAA, the report said. The lack of such an alert was cited by Indonesian investigators as a factor in the Lion Air crash.
Both House and Senate legislation is expected to seek reforms of the so-called delegation system, which the report said is riddled with “inherent conflicts of interest.”
Boeing opted almost a decade ago to update the 737 to compete against a similar redesign of the Airbus SE A320 family. It faced intense pressure to ensure that -- just as Airbus promised -- pilots transferring from earlier 737 models didn’t need expensive additional simulator training.
Simulator Training
The company had agreed to pay Southwest Airlines Co. $1 million per aircraft if Max pilots had to train in the simulator before transitioning to the new plane, which could have cost it between $200 million to $400 million.
The push to avoid simulator training led to multiple poor decisions by Boeing, the committee alleged. The manufacturer rejected adding a sophisticated safety system that might have helped in the accidents at least in part because it would have required additional training.
The company also deemphasized MCAS to the FAA as a result. In a 2013 company document, Boeing said it would describe MCAS to the FAA as an add-on to an existing system. “If we emphasize MCAS is a new function there may be a greater certification and training impact,” the memo said.
The broad failure to fully explain MCAS was a critical issue because the system was made more powerful midway through its development, but many within the FAA didn’t know and the agency delegated the final safety approvals to the company, the report found.
“The combination of these problems doomed the Lion Air and Ethiopian Airlines flights,” the report said.